特定非営利活動法人 標準医療情報センター

はじめに

　医学の進歩により以前は助からなかった重篤な病気や外傷でも、救急救命処置により、とりあえずは命をとりとめることができる時代となっています。たとえば重症心筋梗塞をわずらい、血液を循環させるポンプとしての心臓の機能が障害され（心不全）、薬も有効でない状態になったとき、補助人工心臓により命をつなぎとめる方法があります。最終ゴールは治療が成功して社会復帰、在宅医療に移れればいいのですが、本来の自分の心機能の回復が見込めず、人工的補助循環装置に依存して「命」を長らえるだけの状態になることもあります。このような状態（終末期）をどのように理解し、どのような対応をとるかについて考えようというのが本稿の趣旨です。

救急・集中治療における終末期医療

表題の解説

　表題にある3学会とは、日本救急医学会、日本集中治療医学会、日本循環器病学会を指しています。それぞれが終末期医療に関してガイドライン的なものを公表しています（表1）。

表1　「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン〜3学会からの提言〜」の公表まで

　この種の論文の表題には、しばしば指針、勧告、提言といった表現が使われます。厳密な用語の定義はないと思いますが、本稿ではガイドラインとして統一しておきました。

　上記の3学会を構成する会員が対応する終末期医療には、内容的に共通点が多く、他の診療科で行なわれる一般的終末期対応とは大きく異なります。そこで3学会は合同で審議を重ね、まとめたものが本稿の内容です。社会的にもその方が納得いくと思われます。

集中治療とは

　一般の方々は救急、循環器についてはよくご存じでしょうが、「集中治療」とはどのような診療科であるかについて述べておきます。内科系・外科系のどちらの患者も、重症患者を施設の一定場所に中央化して収容し、集中治療専門医の管理のもとで、必要に応じてさまざまな診療科の医師が参加して、強力な集学的治療を行う医学の一分野です。ICUという用語は、Intensive Care Unitの頭文字をとったもので、集中治療の場という意味です。集中治療に外来はありません。ICUという用語は、近年一般の方にも知られるようになりましたが、一般の人から専門は何ですかときかれた医師が集中治療専門ですと答えても、怪訝な顔をされます。大病院では専門別のICUを設けるところもあります。たとえば循環器病の場合は、CCU (冠疾患集中治療室：Coronary Care Unit）というのがあって、心筋梗塞に代表される心疾患の治療の場があります。
　要するに施設の持つ人的、物的資源を動員して質の高い医療を効率よく行う場です。

救急・集中治療の現場と終末期医療

　現在の医療は、病気について患者本人や家族ら（近親者、身元引受人を含む）に十分な時間をかけて納得のいくように病状を説明し、患者側と医療者側双方の合意のもとで治療が行われます。終末期医療も例外ではありません。たとえば、「がん」の終末期の場合、患者本人が迎える最期の医療をどのようにするのか、医療者側は患者・家族との会話に時間をかけて、皆で考えるだけの余裕があります。

　ところが救急・集中治療の現場では、このような時間的余裕がなく重症化する患者がしばみられます。交通事故や転落などの事故により、今までは元気だった体が呼んでも応えず、呼吸や脈拍も弱くなるほどの瀕死状態におちいった場合、心筋梗塞や重症不整脈で脈が触れなくなった場合、不意に脳卒中となり意識がはっきりせず、動くことも話すこともできなくなった場合、重篤な肺炎で突如として呼吸障害が起きて倒れたりする場合などがあります。このように突然の生命危機に瀕する事態が日常生活の場面で起こりうるのが救急・集中治療の現場なのです。

　このようなとき、患者はどのような治療を受けたいかといった自らの考えを医療者に伝えることはできません。また家族は医師の説明を聞いても、突然の状況を冷静に理解し命が危ない状況であることを受け容れるだけの精神的余裕がないのが普通です。こうした状況では、直接現場で対応している医師団が、患者・家族にとって最も適切であると判断した治療を最優先して行うことになります。

　最重症の場合、突然に心臓や呼吸が止まり、心臓マッサージや人工呼吸などの蘇生術も必要となります。また、機械による人工呼吸では、気管の中に管（チューブ）を入れます。声を出して話はできません。患者には血圧・心電図、血液中に酸素が十分に送り込まれているかどうかを測定するセンサ（パルスオキシメータ）などの装着が必要で、静脈点滴用の管、動脈血採血用の管、時間ごとの尿量測定のための管が留置されます。これらの管や測定機器と体を結ぶためのコード類の輻輳がスパゲッティに似ているとことからスパゲッティ症候群といわれましたが、最近は機器の高性能化、コンパクト化が進んで、いかにも機械に取り囲まれて生きているという印象は和らぎました。

　集中治療の現場では、人工呼吸器を装着して呼吸を助け酸素を肺に送り込む方法は、ごく普通になっています。その他、生命維持のための各種の機器（血液透析、補助循環装置など）が用いられ、多くの生命が救われてきました。しかし一方では機器や装置に依存しなければ生命が維持できない状態になり、回復の見込みもなく終末期に至ることも少なくありません。このような状況は普通の終末期ではみられません。

3学会からの提言とその位置づけ

　日本救急医学会に加えて¹⁾、日本集中治療学会²⁾日本循環器病学会³⁾が加わった3つの学会は、救急・集中治療の現場における重症患者が迎える最後の状況、つまり「終末期」への対応に関して、日本救急医学会のガイドライン（以下救急ガイドライン）を十分に参考にしながら合同で議論を重ねました。
　その背景には次のような3点があったのです。 ①それぞれが想定している対象患者がほぼ同じであること、②「終末期」の定義とその後の対応に関して同様な考えを持っていること、③いろいろな提言、勧告、指針が存在することは、現場や患者・家族、社会に対してさまざまな混乱と誤解をまねく恐れがあることです。③は特に大切です。
　3学会からの提言としてまとめられたガイドライン（以下合同ガイドラインという）^4)-6)では、救急・集中治療の現場でさまざまな治療を尽くしたにもかかわらず、残念ながら患者の死が確実となる場合があります。合同ガイドラインは、このようなとき患者の人間としての尊厳を重視し、患者・家族への対応をどうようにすべきかについて、慎重に考え方や筋道を示しています。しかし、施設や症例によって、それぞれ状況が異なることは十分に考えられます。したがって、合同ガイドラインの使用を必ずしもすべての施設・症例で強制するものではないとしています。

　ちなみに、救急室に重症患者が搬送された場合、その状況に応じてまず救命行為を行うべきか、それとも行うべきでないか、といった重要な判断をする基準を設けることについては、「終末期」とはまた別の問題とされています。

「救急・集中治療における終末期」の定義

　合同ガイドラインでは、集中治療が必要とされる急性重症患者で、適切な治療を尽くしても生命が助かる見込みがないと判断される時期を「救急・集中治療における「終末期」としています。
　その判断にあてはまるカテゴリーとして以下の4つがあります⁴⁾。ここでは合同ガイドラインの原文をそのまま記述して解説しますが、解説は筆者の解釈であることを承知ください。

(1）不可逆的な全脳機能不全（脳死診断後や脳血流停止の確認後などを含む）であると十分な時間をかけて診断された場合⁷⁾

意識が高度に障害されて強い痛み刺激に反応せず、高次脳機能を営む大脳半球はもちろん、脳の奥深くにあって意識の成立や呼吸・循環の制御に深く関わる脳幹と呼ばれる部位の機能も障害された状態です（全脳機能不全）。しかも回復の見込みがない状態です。つまり、脳死状態と判断されると考えてよいでしょう⁷⁾。救急ガイドラインと比較して、合同ガイドラインでは「十分な時間をかけて診断する」の記述が加わっています。不可逆性の確認のためと考えられます。

(2) 生命が人工的な装置に依存し、生命維持に必須な複数の臓器が不可逆的機能不全となり、移植などの代替手段もない場合

救急ガイドラインでは、「新たに開始された人工的な装置」となっています。合同ガイドラインの方が判りやすくなっていますが、装置とはdevice－特殊な目的のために作られた装置というニュアンスがある－を訳したものと思います。たとえば補助循環装置です。これには重症心不全に対する植込み型補助人工心臓といったものが含まれます。しかし、どこででも行えるというものではありません。
救急ガイドラインで主要臓器という表現がありますが臓器の数は記述していません。合同ガイドラインでは複数という表現が入っています。脳、心、肺、腎、肝なの主要臓器は、多くの場合は互いに関連して生命を維持しているので、機能障害をきたす臓器が増えることになります。

(3）その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療方法がなく、現状の治療を継続しても近いうちに死亡することが予測される場合

　

（4）回復不可能な疾病の末期、例えば悪性腫瘍の末期であることが積極的治療の開始後に判明した場合

救急ガイドラインでは「悪性疾患や回復不可能な疾病の末期」となっていますが、合同ガイドラインでは悪性疾患の用語が消え、例として悪性腫瘍の末期であることが判ったときとなっています。悪性疾患ではいろいろ誤解が起こると考えたからでしょうが、当然のことながら、それまで悪性腫瘍を診てくれていた医師との連携は欠かせないと思われます。

　これら4つのうち、いずれかに当てはまれば、「救急・集中治療における終末期」といえます。施設によりますが、このうちで(3)に該当する例が最も多いと推測されます。

救急医学専門医を対象としたアンケート⁸⁾では、上記の終末期の定義に過半数の医師から賛成を得たとなっています。しかし(1)から(4)までのいずれについても容認できない、という意見も少数ながら存在します。今後、さらに医療従事者のみならず、関係者すべてに受け容れられるような表現が望ましいのでしょうが、極めて困難なことでしょう。

終末期と判断した後の対応

　医療チーム（医師、看護師が主体）は、患者が「終末期」であると判断した場合、患者あるいは患者の考え方や気持ちをよく理解している家族・関係者に対して懇切丁寧に説明します。その内容は、

○患者の病状は、よくなる見込みが全くないこと。
○治療を続けても生命が助かる見込みが全くなく、これ以上の措置はかえって患者の「人間としての尊厳」を損なう可能性があること。

　これらを説明し、家族からの理解を得ます。その上で医療チームはその後の対応を慎重に決めます。この時期にはしばしば延命措置あるいは治療という用語が使われます。延命とは命を延ばすことなので、一般の人からすると、いいことをするようにとられがちですが、内容はあくまでも姑息的で根本的ではないとするのが一般的見解です。

対応は大きく4つに分かれます。

(1) 患者に意思決定能力がある、あるいは事前指示がある場合

患者の意識の有無にかかわらず患者の意思が確認できる場合があります。意思決定能力がある患者が、あらかじめ書面で自分の意思を書いてある場合です。これを事前指示といいます。最近はエンディングノートを作る人も多いと聞きます。また日本尊厳死協会のカードを持つ人もいます。その場合は患者の意思尊重を原則とします。ただし、法的拘束力はありません。日本では法制化の動きは以前からありますが、まだ整備されていません。病院にこの事前指示を提示してもすべての医師が受け入れてくれるとは限りませんが、必ず相談には乗ってくれると思います。

(2) 患者の意思は確認できないが推定意思がある場合

患者の意識がある時点で本人の意思を家族あるいはそれに準ずる人が確認できている場合はその推定意志を尊重します。

(3) 患者の意思が確認できず推定意思も確認できない場合

集中治療救急の現場ではしばし起こりうることであり、患者の意思を確認することはほぼ不可能です。
この場合は以下の3つの場合が起こりうることがガイドラインでは述べられています。
ただし、家族間で意見が異なる場合があります。この場合、医療者側は意見が同じになるようある程度の時間をかけて適切な支援を行う必要があります。

1. 家族らが積極的な対応を希望している場合

この場合はあらためて、患者の状態が極めて重篤で、現時点の最良の治療をもってしても救命が不可能であり、これ以上の延命措置を行うと患者の尊厳を損なう可能性があることを平易な言葉で家族に伝える必要があります。
回復不可能な状態の患者に治療を継続すると全身の腫れや皮膚の変色、出血が止まりにくくなることから管が入っている部位から出血しやすくなり、患者の見た目の状況は気の毒な状態になるときもあります。
一旦説明を行った後、家族らの意思の再確認までは現在の措置を維持します。しかし、家族が引き続き積極的な対応を希望するときには、さらに理解を得る努力をします。

2. 家族らが延命措置の中止を希望する場合

家族が延命措置の終了を希望する場合、家族らとの協議の結果、延命措置を減量、または終了する方法を選択します。ただし、この延命処置の終了には、短時間で死にいたる処置も含まれているため、家族の同席を求める必要があります。

3. 家族らが医療チームに判断を委ねる場合

医療チームは、家族らとの合意を形成しつつ装置を外していきます。

(4) 患者の意思を確認できず、その患者が身元不明などの理由で家族らと連絡がとれない場合

この状況が最も厄介であり、救急の場合は起こりうることです。身元に関しては警察などの力を借りながら近親者を探してもらうようになります。それでも見つからない場合は医療チームによって装置を外していく方向をとるしかないと思われます（図1）。

図1　「延命処置」の分類とその対応

延命措置」についての選択肢

　ガイドラインでは、延命措置の撤退について選択肢を提示していいます。現在の治療を維持する（新しい治療は控える）、現在の治療を減らす、現在の治療を終了する、などです。そして以下のような具体的記述もなされています。

1. 生命維持装置（人工呼吸器、ペースメーカー、補助循環）の終了
2. 血液浄化（透析など）の終了
3. 呼吸・循環管理の方法の変更（呼吸器設定や昇圧薬・輸液の投与量など）
4. 心停止となっても心蔵マッサージなどの蘇生を行わない

　これらは、いずれの選択肢でも家族らに説明し、その内容によっては後戻りできない場合があることも十分説明します。特に(１)の場合は短時間で心停止となることもあるため状況に応じて家族らの立会いの下に行う必要があると考えます。いずれの選択肢でも緩和的処置（麻薬や鎮痛薬投などの与によって精神的、身体的苦痛をとるなど）は必須です。
合同ガイドラインでは、具体的選択基準や状況については触れられていません。

　病院としては終末期医療についての方針が必要で、医学的、倫理的、法律的観点からの配慮は不可欠です。委員会を設けていろいろなことを決めておかなくてはなりません。重要な決定が一人の医師の判断でなされないよう、複数の医師あるいは看護師を含んだ決定法をあらかじめ決めておく必要があります。家族への対応は重要で家族に悔いが残らないようにしなければなりません。また、このようなことは施設でマニュアル化しておくべきでしょう。しかし、終末期の具体的対応となると全てがマニュアルで一般化されるようなものではありません。終末期医療は、人の「生と死」と同様に個別化されるべきものと考えます。

医療チームの役割

　医療チームは、ただ単に医療知識や技術水準についての専門性が求められるだけではありません。患者が「終末期」にあることを知った家族がおちいる精神的動揺の最中にあっても、患者にとって最善となる意思決定へ導くためには、患者、家族との信頼関係維持に努めなければなりません。また、家族をいろいろな面から支援することが重要です。家族に対しては本人と同等あるいはそれ以上のケアが必要で、看護師の果たす役割には非常に大きいものがあります。⁹⁾

【おわりに】

　終末期には患者側と医療者側との会話か大切ですが、現場はあまりにも多忙です。医師は差し迫った危機的状況に対応する一方で、限られた時間的制約のなかで患者・家族へ病状や治療法の説明を行い、信頼関係の維持を図るという難関を克服しなければなりません。 それには医師だけでなく患者側にもお願いしたいことがあります。医療者側に対しては、家族の考え方、意見、希望をまとめておきましょう。家族の代表者を決めておき、その人が医療者側とのコミュニケーションの窓口となりましょう。聞きたいことをメモしておくと時間が有効に使えます。医師、看護師から言われたことは要点だけでよいからメモしておくことは、患者側にとって重要なことです。

　ドイツの高名な麻酔学者であり哲学者としても知られるポールフリッチェ¹⁰⁾が、著書の倫理的観点の部で述べている次のようなこと（原文内容を筆者が簡略化した）が注目されます。死にかかわる全ての決定権を家族にゆだねることは、医師としての責任を回避しているではないか。一方、医師が自然科学的思考だけで決断できる、あるいは決断すべきだとする考えは幻想に過ぎないのではないか。患者側にとっても医療側にとっても含蓄のある言葉ではないでしょうか。日本集中治療学会のガイドラインが公表されてからすでに10年の歳月が流れましたが、なお延命治療をめぐる現場の苦悩はなお続いています。⁷⁾

（2018.10.15更新）