特定非営利活動法人 標準医療情報センター

はじめに

日本付近のプレートの模式図（気象庁ホームページから）

　日本は「地震大国」である。大陸の動きを説明するプレートテクトニクスでは、日本には2つの大陸プレートと2つの海洋プレートが図のように集まっている（右図）。４つのプレートの移動に伴いひずみが溜まり地震が避けられない1)。
　「救急医療」と「災害医療」とは異なる。救急医療では病院・医院には被災がないので通常の医療が受けられる。災害医療では被災により断水、停電、ガス供給停止などライフラインが途絶し、交通網・通信網などが影響を受け、物流にも支障が出る。多数の被災者に対し、限られた医療資源を有効に活用し、１人でも多くの人命を救うことが求められる2)。
災害医療は、災害を経験する中で整えられ、戦後最大といわれる阪神淡路大震災を契機として充実してきた。災害時の医療体制、特徴ある疾患、減災対策などについて記す。

災害時の医療体制：災害時に活動する医療チーム

　熊本地震で活動した主な医療チームを表１に示す3)。（表1）

　主なチームの活動と役割について説明する4) 5)。
　ライフラインや交通、通信が障害を受けた災害現場の超急性期には、自己完結型の独立した救護チームが必要になる。日本では自衛隊、日本赤十字社が自己完結型の医療チームを持っている。自己完結型とは医療救護活動を行うための医療セットのみでなく、食料、水、宿泊・医療用テント、簡易ベッドや移動用車両などを持ち、支援を受けなくても活動できるという意味である。
　近隣からの応援チームとしてDMAT（ディーマット）がある。救急治療を行うための専門的な訓練を受けた医療チームである。DMATは発災から72時間までの活動時間を想定している。しかし撤収すれば、ほかの医療チームがいない状況もあったため、DMATの二次、三次派遣など柔軟な対応が考慮されてきている。交代の医療チームが来るまでのあいだ医療、搬送など幅広い活動をする6)。
　JMAT （ジェイマット）は DMAT に続く災害急性期から亜急性期・慢性期に活躍する。JMATの各班は、3日〜1週間の活動を前提としている。長期の支援が必要と判断されれば２次3次派遣が続く。地元の医療体制が復興するとともに、派遣規模を縮小し撤収していく。
　災害医療コーディネーター役も必要となる。国立病院機構災害医療センターは、東京都立川市にあり、基幹災害拠点病院、日本DMAT事務局病院でもある。災害発生後48時間以内の調整機能はDMATが担い、体制が整い次第、災害医療コーディネーターが役割を引き継ぐ。コーディネーターは都道府県災害医療コーディネーターと地域災害医療コーディネーターの2種があり、災害拠点病院の管理者や救急科医師、保健所長などが任命される例が多い。全国からの医療チームを把握し、情報交換の会議、各チームの調整などを担う。行政や自衛隊などとの協力・連携を推進する3)。

災害医療等のあり方・災害医療体制整備の基本指針4) 7)

防災拠点施設や災害拠点病院のありかたと指針

1. 耐震化：
   熊本地震では古い防災拠点施設や病院が被災し、支援をする立場から支援を受ける立場になった。施設の耐震化が望まれる。
   地震から建物を守る構造には、「耐震構造」「制震構造」「免震構造」など代表的な3種類がある。「耐震」は筋交いや頑丈な柱や梁（はり）などで構造を強化して揺れに耐えるようにする。「制震」は揺れを吸収するダンパーなどのブレーキ装置を設置し、揺れによる建物のダメージを抑える。「免震」は建物の土台と地盤の間に積層ゴムなどの免震装置を設置して、地盤の揺れを建物に伝えにくくする。 　
   熊本地震で被災した熊本大学病院の報告では「耐震構造」の外来棟は物品が倒れ室内は落下物が散乱した状況だったのに比べ、「免震構造」の病棟と中央診療棟では棚や備品は殆ど倒れず室内の被害は目立たなかった。
2. 通信の確保：
   どこでも繫がる衛星電話を保有し衛星回線インターネットができる環境整備が推奨されている。東京都千代田区大手町周辺には、通信事業者が日本中に張り巡らせたネットワーク同士をつなぐ結節点「インターネットエクスチェンジ（IX）」が集中している。ここに被災が及べば国内・海外への通信網は大打撃を受ける。リスク分散が求められる8)。
3. 発電設備：
   停電時の自家発電には通常時の6割程度の発電容量を目安とし、燃料の備蓄は3日程度が推奨されている。
4. 水の確保：
   飲料水以外にも多量の水が必要。
   感染対策（器具や四肢の洗浄）、透析用水、排泄物の廃棄などにも水が要る。
5. 食料、飲料水、医薬品などの備蓄および流通の確保：
   通常は3日分程度の備蓄が推奨されている。東京直下型や東南海トラフ地震・津波などの広域災害では7日以上の必要性が想定されている。1日3食を2食にすれば、備蓄の消費を1.5倍に伸ばせる。
6. ヘリポートの保有
7. DMAT の保有
8. 24 時間対応を平時から行っていること

などがあげられている。

患者情報の保全：電子カルテと紙カルテ

　紙カルテは津波ですべて流失したり、阿蘇では土砂災害で埋もれてしまう事態が表面化した。電子カルテは適切なバックアップ体制をとれば、震災時などの保存性が高くなる。逆に避難所や仮診療所用の記録は、電気が使えない期間は紙で行うしかない。カーボン紙による2枚複写でカルテを書いて、1枚を患者自身に持たせると情報共有に有効である。電気が使えるようになれば電子カルテに戻ればよい。

4.災害時に対応を要する病態4) 7) 9) 10) 11)

圧挫症候群

　筋肉が多い下肢が挟まれることで発症しやすい。長時間の圧迫によって血流が途絶えるため筋細胞が障害され壊死にもなる。救出によって血流が再開すると筋細胞内容物が血中に急激に流出して、致死性不整脈、急性腎不全、循環障害などを生じる。救出時から大量の輸液や高カリウム血症対策を行って発症を予防する。必要時には透析や集中治療管理ができる体制を組み、被災地外への搬送を考慮する。

環境性体温異常（偶発低体温症、熱中症等）

　過去の大震災は冬季に多かった。阪神・淡路大震災は1/17日に、東日本大震災は3/11に起こり、雪の中避難した。熊本地震では4/14の春という季節に恵まれた。避難者は低体温や熱中症になるリスクが高い。停電、空調設備の破綻、車中泊などにより、極端な環境温に暴露される。

災害に関連した呼吸器疾患

　避難所での集団生活や水不足など衛生環境の悪化に伴い、呼吸器感染症の発生リスクが増大する。通常の抗菌薬治療に加え、インフルエンザや肺結核などへの公衆衛生、感染対策の啓発が重要である。

停電関連入院や疾患の悪化

　震災に関連する入院の要因として、東日本大震災では2割が停電関連であった。在宅酸素療法・在宅人工呼吸器患者や吸引器使用患者は多く、停電に伴う避難・入院がみられた。ヘリコプターでの広域搬送では機内のAC電源不足、騒音、気圧の変動、着陸地点の指定制限など、さまざまな課題があった。
　東日本大震災では停電により去痰用の吸引器や嚥下障害で介護食作成に使用するミキサーも使用できなくなった。また、暖房機器が使えず、練炭による一酸化炭素中毒、介護用電動ベッドやエアマット使用不能による褥瘡悪化などがみられたり、着膨れで転倒骨折が増えたりした。
　電気がないときは、50 ml 注射器にカテーテルをつければ簡易手動吸引器として使用できる。注射器がなければ、可塑性のペットボトルの蓋に孔をあけカテーテルをつければ代用になる。

大災害時における透析患者の集団避難

　熊本地震では停電、建物の被害、透析機器の損傷、水不足などで透析医療を継続できない施設が続出したため、個々の患者の透析時間の短縮や患者を遠隔病院に退避させる事態となった。自衛隊の給水車で透析が可能になった施設もあった。首都圏直下型震災の場合には多数の透析難民が出る危険がある。

インスリン自己注射

　緊急時にはインスリン注射患者の糖尿病の病型（1型または2型など）の区別が必要である。1型糖尿病はインスリン依存状態にあり、インスリン注射の中止によってケトアシドーシス昏睡に至る。1型糖尿病患者では基礎インスリン注射を中止してはならない。インスリン入手困難な場合には、事の重大性をただちに周囲に知らせ、災害医療支援チーム（DMAT）などに助けを求める必要がある。2型糖尿病患者の大半はインスリン非依存状態にあり、インスリン注射の中止によって血糖は悪化するが、ケトアシドーシス昏睡に陥るリスクは少ない。

震災時の薬剤管理

　休薬によるリスクを考慮すべき慢性疾患治療薬として、糖尿病治療薬、副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬、循環器用薬、精神神経用薬などが挙げられる。震災後の薬物療法の再開には、お薬手帳などの情報が不可欠である。お薬手帳をスマホで撮影し家族で共有しておくと有益である。

震災後の循環器管理　3)

　震災後に循環器疾患が増加することはよく知られている。災害直後には表2に示すように“たこつぼ型心筋症”、“急性心筋梗塞”、“脳卒中”、“突然死”が増加し、災害数日後には深部静脈血栓症や肺塞栓症などの“エコノミークラス症候群”が発生しやすくなる。重大な循環器疾患は、食塩過剰摂取、ストレス、血圧上昇や血栓凝固亢進状態が原因となる。

表2　災害時の循環器疾患(脳心血管病)と症状 ※月刊保団連から改変

疾患	症状
たこつぼ心筋症	突然の胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難
深部静脈血栓症	ふくらはぎの腫脹と痛み
肺塞栓症(エコノミークラス症候群)	呼吸困難、胸部圧迫感
脳卒中	発語障害、半身麻痺・感覚障害、ふらつき、歩行障害
狭心症・心筋梗塞	突然の胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難
大動脈解離	胸痛、背部痛、腹痛
心不全	呼吸困難(労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難)、足の腫脹
不整脈	動悸、めまい・ふらつき、失神
突然死	意識障害

静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症）

　静脈血栓塞栓症は「エコノミークラス症候群」として知られている。熊本地震では車中泊が多く、この予防策が重要であった。基本病態は下腿のひらめ静脈などに生じた下肢深部静脈血栓症であり、ここから肺血栓塞栓症を発症する。窮屈で不活発な避難生活（血流うっ滞）や車中泊、下肢外傷（静脈壁損傷）、水分不足やストレス（血液凝固亢進）が主な成因である。「防ぎ得た死」に該当するので、避難所の環境整備、保健指導、弾性ストッキング利用、問診などで予防対策を行う。高リスク者には採血によるd-ダイマー検査（d-ダイマー値により血栓症を判定するための検査）、下肢の超音波検査などが有用である。

消化管出血や消化管機能異常症

　大規模災害時には、出血性胃潰瘍を中心とした消化性潰瘍が増加する。特に発災から1ヵ月以内に集中して出血性潰瘍が発症した。

有機粉塵による呼吸器疾患、破傷風、腎・尿路系疾患

　復旧作業時には呼吸器疾患を防ぐために、換気を十分に行い、適切な規格のマスクを着用し、作業時間を最小限に留める工夫が重要となる。また、破傷風は災害時・外傷時には常に念頭に置くべき疾患である。被災者の尿路感染症を防ぐためには飲料水、トイレの整備が重要となる。

生活不活発病と災害時のリハビリテーション

　今後の災害医療の課題として「防げたはずの生活機能低下（preventable disability）」の予防がある。「することがない」ので「動かない」、周囲に「遠慮」して「動かない」などで、心身機能が低下していく。
　災害リハはリハ患者の安全確保と移送から始まり、器具の提供、廃用予防を経て通常のリハ医療へつなげる。生活不活発病を防ぐためにも有用である。

その他の災害：水害・放射線による災害、核（nuclear）・生物（biological）・化学物質（chemical）による特殊災害（NBC 災害）

　日本は地震以外にも台風、水害など自然災害の多い国である。放射線の事故は、まれではあるがどこでも起こりうる。2011年の東日本大震災では福島原発の事故がおこり、近隣住民は今でも避難生活を余儀なくされている。
　化学物質による災害については、わが国では1995年の地下鉄サリン事件で広く知られることとなった。中毒による病態は分刻みで進んでいく。遅滞なく診断、治療を進めていくことが鍵である。

減災対策や災害への準備

　東京都が作成した書籍「東京防災」12)はデジタル書籍にもなっており、kindle、koboなど多くのネットストアにて無料で購入できる。印刷物も廉価である。「今やろう防災アクション」という章では、①日常で使いながらの水や食糧の「備蓄」、②家具や道具の転倒・転落防止や耐震化など「室内の備え」、③地域の特性や避難所、危険な場所を把握するなど「室外の備え」、④家族の安否確認、職場や地域との関係を取り上げた「コミュニケーション」が大きなテーマとして取り上げられている。一読をお勧めする。
　過去の大災害では死傷者に特徴がある。関東大震災では火災、阪神・淡路大震災では圧死・窒息死、東日本では津波による死傷者が8割以上を占めている13)。
　免許証、保険証、銀行口座番号、お薬手帳などは、コピーでも災害時には役に立つ。スマホで撮影し保存しておくと有用である。停電などで銀行やカードが機能しない間は、現金があると役に立つ。

お産、子育て、女性への医療・生活支援

　お産は待ってくれない。出産が間近であれば、DMATや消防へ訴える。時間があれば「里帰り」や「遠隔地」での出産を考慮する。東日本大震災では被災難民であることを強く訴えて交渉する必要があったという。
　災害弱者と呼ばれる障害者や小児、高齢者、女性などに優しい社会の形成が求められる。女性特有のニーズに配慮し、女性専用の部屋、シャワー・入浴時間、乳幼児やベビー用のバスなどへの気配りが欲しい。女性には月経関連疾患や膀胱炎・乳腺炎・子宮脱、便秘など、災害時に特に配慮すべき特有の病態がある。子育てや女性視点からまとめた書物も出ている14) 15)。

8.ライフライン復旧の実績とめやす

　日常の生活に戻るために、ライフラインの復旧は欠かせない。過去の大災害時の実績と、東京都防災計画がめやすとしている日にちを表3に示す16)。東京都防災計画では電力の復旧に7日、上下水道は30日、都市ガスの復旧は60日を目標としている。

※電力の復旧は早く、次いで上下水道.都市ガスの復旧には時間がかかっている。
※東京都防災計画は95％回復のめやすを示す。
※土木学会地震工学委員会「ライフラインに係わる都市減災対策技術の高度化に関する研究小委員会」 2016/5/3 岐阜大学工学部社会基盤工学科 能島暢呂から改変

　災害に遭えば復旧までは長い。「日常備蓄や災害への準備」を今はじめよう。