1.はじめに
（図1）脳卒中の分類
脳血管障害は成人の代表的脳疾患で、日本人の主な死因の１つである。脳血管の一部に狭窄や閉塞、破裂など、なんらかの異常を来すことで発症する。その中でも急激な神経症状で発症するものは脳卒中と呼ばれ、慢性期にまで及ぶ後遺症を含めて神経機能障害を来すことが多い。脳卒中は出血型と虚血型に大別され、出血型は脳出血とくも膜下出血に、虚血型は一過性脳虚血発作と心原性脳塞栓、アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞に分類される（図１）。
これらのなかで、近年その劇的な治療効果が報告されている病態の心原性脳塞栓を含む虚血型脳卒中である脳梗塞について、その標準的治療法をそれぞれの病型毎に解説する。
2.脳梗塞の分類と病態
脳梗塞はその病態ごとに原因と治療法が大きく異なるため、正確に分類することが重要である。臨床的には、高血圧や糖尿病、脂質代謝異常に起因する動脈硬化を原因として穿通枝のような細い血管が閉塞することにより生じるラクナ梗塞と頚動脈や脳主幹動脈の狭窄・閉塞を生じるアテローム血栓性脳梗塞、さらに心房細動などを原因として生じた心腔内血栓が塞栓源となり脳主幹動脈を閉塞させる心原性脳塞栓症の３つに大別される。 ラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞は生命に関わる梗塞を来すことは少ないが、閉塞血管の灌流部位によっては失語症や重度片麻痺など、その後の日常生活に大きな影響を及ぼす神経症状を呈する場合がある。心原性脳塞栓症は、多くの場合比較的大型の脳梗塞を来し、時に高度の脳浮腫・頭蓋内圧亢進状態から脳ヘルニアに至り、生命に関わる状態に陥ることがある。
3.脳梗塞の標準的治療
脳梗塞の臨床病型によらず、急性期治療として経静脈的線溶療法が適応となる。発症から4.5時間以内に治療可能な場合、遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクチベータ（rt-PA, アルテプラーゼ）を0.6mg/kgで静脈内投与することが推奨される。他の治療法については病型分類に応じてそれぞれ解説する。
- a.非心原性脳梗塞（ラクナ梗塞・アテローム血栓性脳梗塞）
- 急性期は前述のrt-PA静注療法に加えて、抗血小板療法としてオザグレルナトリウム160mg/日の点滴投与、アスピリン160-300mg/日経口投与や、２剤併用として亜急性期までのアスピリンとクロピドグレル、またはシロスタゾール200mg/日の併用療法が勧められる。脳保護作用を期待して、エダラボン静脈内投与の併用も考慮して良い。アテローム血栓性梗塞には、選択的トロンビン阻害薬のアルガトロバン静脈投与を考慮する。 一方慢性期は、ラクナ梗塞では再発予防を目的として、抗血小板療法および危険因子の管理が治療の主体となる。抗血小板療法は、アスピリン75-150mg/日、クロピドグレル75mg/日、シロスタゾール200mg/日いずれかの単剤投与が原則であり、長期の２剤併用は出血性合併症を増加させるため、控えるべきである。危険因子の管理として、高血圧に対する降圧療法が勧められ、ラクナ梗塞では130/80mmHg未満を、内頚動脈高度狭窄や主幹動脈閉塞があるアテローム血栓性脳梗塞では、140/90mmHg未満を降圧目標として降圧薬を投与する。また、脂質代謝異常に対して、LDLコレステロール100未満を目標としてスタチン製剤の積極的投与を行う。 内頚動脈高度狭窄に起因するアテローム血栓性脳梗塞の場合には、上記の内科的治療に加えて、外科的治療、すなわち内頚動脈内膜剥離術（CEA）もしくは頚動脈ステント留置術（CAS）による血行再建術を考慮する。症候性かつ70%以上の高度狭窄では、主として慢性期にCEAもしくはCASが適応となるが、発症早期の介入が必要な場合にはCEAがCASよりも安全に施行可能とされている。
- b.心原性脳塞栓症
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急性期内科的治療は前述のrt-PA静注療法に加えて、抗凝固療法が主体となる。非弁膜症性心房細動（NVAF）が原因の症例では、急性期でも出血性梗塞のリスクを考慮した適切な時期に、直接阻害型経口抗凝固薬（DOAC）の投与を考慮して良い。また、脳保護作用を期待して、エダラボン静脈内投与の併用も行う。心原性脳塞栓症は上述のラクナ梗塞と異なり、しばしば大きな梗塞を来すため、抗脳浮腫療法が必要となる。高張グリセロールまたはマンニトールの静脈内投与により、脳浮腫・脳代謝の改善を図ることを考慮する。
近年は上記の内科的治療に加えて、カテーテルを用いた急性期再開通治療が選択されることが多くなっている。急性脳主幹動脈閉塞（AIS）に対する血栓回収療法（MT）の有効性に関する高いエビデンスレベルの報告が複数されたことを受け、同治療法は大きな注目を集め現在急速に発展している。さらに、発症6時間以降に来院したいわゆるlatearrivalのAIS症例に対しても、一定の条件を満たした場合にはやはりMTが内科的治療単独よりも有効であると近年報告され、適応となる症例が年々増加している。
MTの効果が最も期待できる病態は、心房細動などの不整脈に起因する心腔内血栓が脳主幹動脈を閉塞させることにより突然神経脱落症状を呈し、発症早期に治療介入が可能な心原性脳塞栓症である。主幹動脈閉塞による重症脳梗塞をその一歩手前で未然に防ぎ、劇的な神経症状改善が期待できる。具体的には、CTやMRを用いて脳虚血の範囲と脳血管閉塞部位を診断後、速やかにカテーテルを閉塞部位まで誘導し、ステント型または吸引型回収デバイス、もしくはそれらの組み合わせの使用により、血栓を捕捉して回収し、閉塞血管を再開通させる治療法である（図２）。
（図2）血栓回収術による閉塞血管の再開通
治療機器の開発・発展や治療医の熟練したカテーテル技術が必要であることに加え、発症から再開通までの時間が短いほど転帰良好になるとされることから、前述の初期対応同様に時間というファクターも極めて重要である。閉塞血管の灌流部位に応じて、失語症や記憶障害を中心として日常生活に多大な影響を与えるが、MTにより早期に閉塞血管の再開通が得られると、劇的な症状の回復、消失が期待できる。
中大脳動脈領域を含む一側大脳半球の大きな梗塞に陥ってしまった症例では、進行する脳浮腫による死の転帰を回避する目的で、発症早期に外科的に開頭外減圧術を選択する場合がある。
慢性期は、NVAF症例においては急性期同様にDOACの投与を継続するが、機械弁置換術後やリウマチ性僧帽弁狭窄症の患者では、DOACではなくワーファリンによる抗凝固療法を行い、PT-INR 2.0-3.0でコントロールする。
4.おわりに
主としてラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓に対する標準的な内科・外科治療について述べた。血栓回収療法をはじめ、脳梗塞に対する治療は近年発展著しく、早期から適切な治療を選択して確実に施行することが重要である。ひとりでも多くの脳梗塞患者が元の状態に復し、再発を繰り返すことなく経過するよう、本稿がその一助となれば幸甚である。
