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【I. 慢性痛とは】

慢性痛とは、疾患の治療に要すると期待される期間を超えて持続する痛みと定義されています。原因となる疾患がすでに治癒したと考えられる時期でも痛みが持続し、痛みの程度と原疾患の状態が一致しないことが多く見られます。また、慢性痛患者においてはその原因となる疾患自体が問題となることは少なく、遷延する痛み自体が大きな問題となっています。経過中に、心理社会的な背景により痛みの強さや訴え方が大きく修飾されることが多く、痛みを慢性的に抱えることによって、不安・抑うつ状態・行動意欲の低下・不眠などの精神・心理的症状を伴います。このことが痛みの程度を更に増悪させ症状を複雑化するとともに、患者の日常生活動作(Activities of Daily Living : ADL)や生活の質(Quality of Life : QOL)の著しい低下につながり、就労困難を招くなど、患者個人の問題から社会全体へと拡散していくことが大きな問題となっています。

慢性疼痛保有率

(図1)

慢性疼痛で最も困っている部位

(図2)

2009年にインターネットを用いて行われた調査では、慢性の痛みを抱える患者の割合は22.9%にのぼり、腰痛、肩痛、膝痛と運動器に関係するものが上位を占めていました(図1,2)。痛みは身体の異常を知らせる警告信号として重要ですが、一方で不快な症状として日常生活に支障を来し、QOLを低下させる要因となります。国際疼痛学会(IASP)では「痛みとは組織の実質的または潜在的な障害に結びつくか、このような障害をあらわす言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験である」と定義されています(図3)。このように痛みは主観的な体験表現であるため、客観的な評価が困難であり、標準的な評価法や治療法が未確立で、十分な診療体制も整っていないのが現状です。2010年に行われた調査では病院やクリニックで治療を受けている患者は19%にとどまり、20%が鍼灸・整骨等の民間療法を、また55%の患者は医療機関にかからず満足な治療を受けていないことが判明しています。


痛みの定義と生物・心理・社会的モデル(図3)

【II. 慢性化のメカニズムと原因となる疾患】

器質的疼痛と非器質的疼痛

(図4)

痛みの慢性化のメカニズムは、「可塑性」と「感作」という用語で説明すると理解しやすいと思われます。可塑性とは弾性の対語で「変化したものが変化した状態を維持する性質」で、神経系において痛みがあればその状態が持続し、無痛であればその状態が持続するという性質です。このことから痛みを放置すると慢性化することが説明でき、逆に有効な除痛状態を続けることが痛みの長期的な除去に繋がることを示唆しています。感作とは痛み刺激に対する反応が敏感になることで、末梢神経と中枢神経の両方において生じると考えられています。 このことから適切な鎮痛を施し可塑的変化を予防することが、慢性痛への移行の抑制につながると考えられます。

痛みはその原因によって①侵害受容性疼痛、②神経障害性疼痛、③心因性疼痛に分類することが一般的です。実際には複数の機序が合併し、経過の中でそれぞれが占める割合も複雑に変化していくことが多く、慢性痛では神経障害性や心因性の要素が強くなると考えられます(図4)。

侵害受容性疼痛(慢性疼痛)の代表的疾患

(図5)

侵害受容性疼痛
炎症や組織の損傷によって生じた発痛物質が末梢の侵害受容器を刺激することによって生じる痛み(図5)。
神経障害性疼痛
体性感覚神経に対する損傷や疾患によって引き起こされる痛み。
灼けるような、うずくような、ヒリヒリするような、ビーンと走るような、といった特徴的な性質の痛みで、痛覚過敏や、触刺激で痛みが誘発されるアロディニアといった症状がみられます(図6)。
侵害受容性疼痛(慢性疼痛)の代表的疾患

(図6)

心因性疼痛
身体の異常によるものでなく心理的な要因に由来する痛み、または器質的病変が心因により修飾され最も重要な因子となっているような痛みです。前者として身体表現性疼痛(疼痛性障害)が、交通事故後の補償問題等から症状が遷延している頚椎捻挫等が後者に該当します。

【III. 慢性痛の治療】

これまで述べたように慢性痛の原疾患や要因は多岐に渡り、心理社会的因子によって症状が大きく修飾されること、またそれぞれの機序に関しても不明な点も多く、その治療法は必然的に単一なものではなくなります。種々の薬物療法、神経ブロック療法、運動・理学療法、心理・精神学的アプローチや社会問題の解決等を組み合わせた集学的治療が求められます。

慢性痛の薬物療法

一般的な薬物療法

(図7)

がん性痛はその疾患が致死的であり、痛みの存在は肉体的にも精神的にも大きな苦痛を与えるため、痛みを出来るだけゼロにすることが求められます。一方、非がん性慢性痛は致死的な疾患が背景にはなく、加齢という要素も関与していることから、痛みをゼロにすることを必ずしも最重要目標とはせず、障害され問題となっている日常生活を捉えて、その改善を目指します。そのため、痛みの評価と同程度に、痛みによって障害されている日常生活を捉えることが大事であり、それが最大限に改善することを目標に、最大の鎮痛効果と最小の副作用を目指した投薬が求められます。慢性痛では侵害受容性の要素と比較して、神経障害性や心因性の要素が占める割合が多くなることから、急性痛に有効である鎮痛薬は一般的に効果に乏しく、その患者個々に占める病態を正しく把握して、鎮痛補助薬を組み合わせていくことが必要となります(図7)。

薬物療法に用いる鎮痛薬

1) 非ステロイド性抗炎症薬(Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs : NSAIDs)
炎症の化学伝達物質であるプロスタグランジンの生合成に関与する代謝酵素の作用を阻害することで、抗炎症作用を発揮します。一般的に用いられる痛み止めで、炎症が関与する急性痛には有効ですが、慢性痛には無効であることが多いです。消化管障害、腎機能障害、心血管系イベントが副作用として挙げられます。
2) アセトアミノフェン
古くからある解熱鎮痛薬で抗炎症作用はほとんどありません。NSAIDsにみられる消化管障害、腎機能障害、心血管系イベントといった副作用のリスクが少なく、米国老年学会による高齢者疼痛診療ガイドラインでは第1選択に推奨されています。侵害受容性疼痛に対して有効です。
3) オピオイド系鎮痛薬
オピオイドとは、阿片(オピウム)が結合する受容体に親和性を示す化合物の総称です。末梢神経、脊髄、脳の広範囲の神経系に分布するオピオイド受容体に作用して、内因性の下行性疼痛抑制系を賦活することと侵害受容伝達の亢進を抑制することで痛みを緩和します。その鎮痛作用は強力で、痛みの緩和のみならず、食欲、睡眠、楽しみ、仕事など様々な日常生活を改善することが立証されています。一方で、嘔気、便秘、眠気などの副作用から、高用量あるいは長期使用に伴う腸機能障害、性腺機能障害、痛覚過敏などの弊害が明らかになっており、また乱用・依存などの懸念も捨て切れません。前述したように非がん性痛においては、痛みによって失った何らかの日常生活を取り戻すことが薬物治療の最大の目標であることを念頭に、慎重な患者選択が望まれます。侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛のいずれにも有効で、国際疼痛学会(IASP)神経障害性疼痛ガイドラインでは第2選択薬に(状況によっては第1選択)、日本ペインクリニック学会(JSPC)神経障害性疼痛薬物療法ガイドラインでは第3選択薬に位置付けられています。本邦ではモルヒネ、コデイン、トラマドール、フェンタニル貼付剤、ブプレノルフィン貼付薬などが保険適応で認められています(図8)。
非がん性痛に適応のあるオピオイド鎮痛薬

(図8)

神経障害性疼痛には以下の鎮痛補助薬を組み合わせて用います(図9,10)。

日本ペインクリニック学会神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン

(図9)国際疼痛学会(IASP)の神経障害性疼痛ガイドライン

(図10)

プレガバリンの鎮痛メカニズム

(図11)

4) Caチャネルα2δリガンド(抗てんかん薬)
プレガバリンとガバペンチンは、神経における電位依存性Caチャネルのα2δサブユニットに結合することにより、痛みの伝達物質の放出を低下させて鎮痛効果を発揮します(図11)。IASP、JSPCガイドラインのいずれでも第1選択薬とされています。
5) その他の抗てんかん薬
JSPCガイドラインでは、カルバマゼピンが三叉神経痛に対して第1選択薬に位置付けられています。
6) 抗うつ薬
鎮痛目的で用いられる抗うつ薬は、古くから三環系抗うつ薬(TCA)が主に使用されていましたが、最近では副作用の点でより軽微なセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)が使用可能となっています。これらはうつ状態に対して使用されるのではなく痛みに対して、鎮痛補助を目的として使用されます。いずれもIASPガイドラインでは第1選択、JSPCガイドラインにおいてはSNRIのデュロキセチンが有痛性糖尿病性ニューロパチーに対して第1選択とされています。選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)はわが国の一般診療で頻用されていますが、痛みに対する効果のエビデンスは乏しいと考えられています。抗うつ薬の鎮痛効果は、下行性疼痛抑制系の伝達物質であるセロトニン・ノルアドレナリンの取り込みを阻害して賦活することによって生じると考えられています。(図12)
抗うつ薬の鎮痛メカニズム

(図12)

7) 抗不整脈薬
電位依存性Naチャネルに作用して神経興奮の発生・伝播を抑止し作用を発揮します。リドカイン注射液は神経ブロックや局所麻酔に広く用いられています。本邦では未発売ですが、IASPガイドラインにおいてリドカイン外用薬が表在性で限局した神経障害性痛に対して第1選択に位置付けられています。またJSPCガイドラインでは、メキシレチンが有痛性糖尿病性ニューロパチーに対して第1選択として推奨されています。
8) ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液
オピオイド系を介さない下行性疼痛抑制系の賦活化、ブラジキニン産生抑制、局所血流改善作用によって鎮痛作用を発揮します。JSPCガイドラインでは帯状疱疹後神経痛に対して第1選択とされています。

その他に筋弛緩薬、抗不安薬、血管拡張薬などが鎮痛補助薬として用いられます。

【最後に】

学際的・集学的痛み治療チームのモデル

(図13)

慢性痛の治療には薬物療法や神経ブロック療法、手術療法と同程度に、運動・理学療法、心理・精神学的療法や社会問題の解決が重要であり、むしろそれらの方が重要であるケースも決して少なくありません。しかし学際的集学的に治療を行う医療連携システムの構築は、残念ながら十分整備されているとは言い難く、今後制度・人材育成・教育体制を含めた診療体制の構築・発展が望まれます(図13)。


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