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【不整脈とは】

心臓の電気的興奮

心臓の電気的興奮の伝導経路イメージ

 心臓のリズムはある決まった場所から一定のリズムで細胞の電気的な興奮が発生し、これが心房、心室へと心臓全体に伝わります。電気的興奮に続いて心臓の筋肉は収縮を開始し、血液を送り出すというポンプ機能を発揮します。
 この時の心臓の興奮を心拍と呼びます。心拍数は安静時には毎分60-100回の範囲にあり、身体活動や精神的活動に応じて変化します。
 心拍が不規則になると不整脈と呼ばれます。心拍が全く規則正しくても、毎分100/回を超える場合あるいは毎分60回を下回る場合も不整脈として扱われ、それぞれ頻脈と徐脈と呼ばれます。
 電気的興奮は心臓のあらゆる部位から発生することは可能で、このため余計な興奮が生じると不整脈となります。また心臓のどこかで興奮の伝導が遅れたり途絶したりすると予定される心拍がなくなります。この様に興奮の発生部位と伝導の異常が不整脈をきたします。重要なことは単に不整脈があるかないか、あるいは多いか少ないかでなく、生命に危険をもたらすか、心臓の働きを悪化させる(心不全)かどうかであることはお分かりと思います。
 ここでは患者さんにとって重要な不整脈とはどの様なものか、それらの治療はどうするのかと言った立場から述べます。

【危険な不整脈】

 不整脈が危険とされる意味は、1)不整脈が直接的に生死に関わる、2)不整脈が心不全などの重篤な状態を招くもので、他に3)脳梗塞の原因になる、などがあります。これらをきたす不整脈は表1の様です。

表1 危険な不整脈
頻脈 徐脈
[心室性不整脈]
 心室細動
 心室頻拍
[心房が関わる不整脈]
 心房細動
 心房粗動
 WPW症候群
 発作性上室頻拍
洞不全症候群
房室ブロック

【不整脈の症状】

 危険な不整脈は突然発症することが多く、心室細動では発症とともに心臓から送り出される血液は消失するため脳への血流は途絶え、失神や痙攣をきたします。停止させないと死亡することになります。
 その他の頻拍では、心室のレートが早いほど心臓の働きも、心臓からの血液の送り出しも悪くなります。このため肺に血液がたまり肺うっ血という重篤な状態をきたします。頻拍から心室細動への移行もしばしば見られます。
 一方徐脈をきたす不整脈は洞不全症候群と房室ブロックが主です。洞不全症候群では正常の心拍をもたらすリズムを発生する働きが低下し、房室ブロックでは心房からの興奮が心室に伝わらなくなります。このために心臓の拍動が停止したり、極めてゆっくりと拍動することになります。心臓が停止すれば直ちに生命が脅かされますし、毎分40回以下の様な重症の徐脈になると、心臓からの血液が送り出せなくなり肺うっ血をきたします。
 したがって、危険な不整脈とは生命を脅かすか、または心不全をきたす不整脈と言えます。不整脈が直ちに生命を脅かさないものの、脳梗塞をきたし易いということから、心房細動も厄介な不整脈です。これは別途本シリーズで紹介されております。
 突然のめまい、失神、意識消失といった症状をきたす多くの病気がありますが、そのうちもっとも危険なものは不整脈です。安易に自己判断せず、正しく評価して貰うことが重要です。

【不整脈の治療】

植込み型除細動器(ICD)

植え込み型除細動器(ICD)

停止
生命に危険をおよぼす不整脈では、直ちに停止させることが重要です。多くは屋外で発生するため医療者はその場にいません。その場に居合わせた人が、脈を触れないことを確認してすぐに心臓マッサージを行い、またAED(自動式体外除細動器)や救急車の要請をすることで助かった例が多くあります。予防には植え込み式の除細動器があります。徐脈では、ペースメーカーが植えこまれます。これらは専門医によってなされます。
 不整脈の治療には薬物以外、植え込み式の除細動器やペースメーカーと言った非薬物治療があり、関連した複数のガイドラインが提出されております。

不整脈の治療方針の概略
所見 クラスI 効果
重症不整脈が判明した例
心停止蘇生例(心室細動が確認)
持続性の心室頻拍で、失神や血圧低下をきたす例
植込み型除細動器(ICD) 最も確実で信頼性が高い
薬剤 確実性に欠けるが発作頻度を減少できる
失神、痙攣をきたした徐脈 ペースメーカー 安定した成績が期待できる
重症不整脈の発生の高危険例
心筋梗塞後や心筋症で心臓の働きの悪い例
家族の突然死や原因不明の失神などを伴う特発性の心室細動例など
植込み型除細動器(ICD)
最も確実で信頼性が高い
薬剤 確実性に欠けるが発作頻度を減少できる
原因が徐脈と考えられる失神、心不全例 ペースメーカー 安定した成績が期待できる

(不整脈の治療は心臓疾患の有無、種類、重症度などを評価した上で、治療方針が決定されます。)

【我が国の循環器病の診断と治療に関するガイドライン】

  1. 不整脈の非薬物治療ガイドライン(2006年改訂版)
    班長:笠貫 宏 掲載:ホームページ公開のみ
  2. 心臓突然死の予知と予防法のガイドライン(2010年改訂版)
    班長:相澤 義房 掲載:ホームページ公開のみ
  3. 不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)
    班長:児玉 逸雄 掲載:ホームページ掲載のみ
  4. QT延長症候群(先天性・二次性)とBrugada症候群の診療に関するガイドライン
    班長:大江 透 掲載:Circulation Journal vol.71 SupplementVI(2007)
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