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【肝臓がんとは】

 肝臓がん(肝がん)には、肝臓内の細胞(主として肝細胞と胆管細胞)から発生する「原発性肝がん」と、肝臓以外の臓器に原発したがん細胞が、血管やリンパ管の中を流れて肝臓に到達してできた「転移性肝がん」があります。さらに原発性肝がんは、肝細胞ががん化した「肝細胞がん」と、胆管細胞ががん化した「胆管細胞がん」に分けられます。原発性肝がんの約95%が肝細胞がんですので、一般に「肝がん」といいますと原発性肝細胞がんのことを言います。男性が女性の約2倍多くみられます。肝がんによる死亡は年間に約3万人余りあり、悪性腫瘍による死亡原因の4位(女性5位)を占めています。

【病因】

 原発性肝細胞がんの約90%は慢性ウイルス性肝疾患が原因であり、C型肝炎由来70%、B型肝炎由来20%とみられています。ウイルスの感染によって、肝臓で慢性の炎症と肝細胞の壊死(死滅)そして再生が長期間に繰り返されるうちに、肝細胞の遺伝子が傷つけられて遺伝子の異常が多く積み重なりがんが発生すると考えられています。
 最近、ウイルス以外の原因の肝硬変からも肝がん発生が増加傾向にあり、アルコール性肝硬変、非アルコール性脂肪性肝硬変等が肝がんの危険因子として挙げられています。

【症状】

 慢性肝炎や代償性肝硬変など肝臓病は症状が乏しいので、一見元気に見えます。初期には肝がんとしての症状もみられません。肝がんは肝硬変を背景として発生することが多いので、進行した肝硬変の症状が現れてくることがあります。大きくなった肝がんが、肝臓の触診で腫瘤の塊として触れることがあります。

【肝細胞がんのサーベイランス 「肝癌診療ガイドライン」(2009年版 日本肝臓学会)より引用

肝細胞がんをどのようにして早期に発見するか

 肝硬変やウイルス性慢性肝炎および非ウイルス性肝硬変は肝細胞がんの危険因子です。
 B型およびC型慢性肝炎は肝細胞がんの「高危険群」であり、なかでもB型・C型肝硬変は「超高危険群」に属します。したがって、これらの患者には画像検査と血中腫瘍マーカー検査を併用して定期的にスクリーニングを行うことが強く勧められます。これによって、肝がんが小さいうちに早期に発見することができます。

1.高危険群患者のサーベイランス
肝がんが発生した場合に血中に現れる腫瘍マーカーのAFPおよびPIVKA -Ⅱを6か月に1回測定、超音波検査を6か月に1回行うことが推奨されます。
2.超高危険群患者のサーベイランス
結節性腫瘍

肝臓の単純CT像(結節性腫瘍像)

AFPおよびPIVKA-IIを3~4か月に1回測定、超音波検査を3~4か月に1回、さらにダイナミックCT検査またはダイナミックMRI検査を6~12か月に1回行うことが推奨されます。
AFP値が20ng/mlを超えている時は、AFP-L3分画(AFPとは少し異なる分画でAFPに比し特異度が高い)を測定します。AFP-L3分画値が15%を超える場合は、肝細胞がんが存在する可能性が高いとみられます。15%以下の場合でもAFPの測定間隔を3か月以内にすることが推奨されます。
 超音波検査で結節性病変(腫瘤の塊)が新たに見つかった場合、ダイナミックCTあるいはダイナミックMRI検査を行ってその病変ががんであるかないかの鑑別診断を行います。

【肝がんの治療法】

 肝がんの治療は、正常な残存肝細胞を障害して肝機能を悪化させる恐れがあります。肝がんの多くは肝硬変を背景に発生しますので、がんの進行度と肝予備能(残存している正常な肝細胞の機能の回復力)を考慮して治療法を選択します。したがって、腫瘍の個数、腫瘍径(大きさ)や広がりの程度、脈管侵襲(がんが肝臓内の血管や胆管に侵入して巻き込んでいる状態)の程度など(腫瘍因子といいます)を見極め、さらに治療に耐えられる肝臓の機能の程度と治療後の回復力(予備能)(肝機能因子といいます)を慎重に検討して、最適と思われる治療法を決めることになります。
 以下に、治療法選択の基準となる「肝がんの進行度」と「肝障害の進行度」の指標を示します。

 肝がんの進行度は一般にステージIからステージIVの段階で表します。

ステージI ①腫瘍数1個、②腫瘍径2cm以下、③脈管侵襲(-)、リンパ節転移(-)、遠隔転移(-)。
ステージII ①腫瘍数1個、②腫瘍径2cm以下、③脈管侵襲(-)、の3項目のうち2項目合致している。
リンパ節転移(-)、遠隔転移(-)。
ステージIII ①腫瘍数1個、②腫瘍径2cm以下、③脈管侵襲(-)、の3項目のうち1項目合致。
リンパ節転移(-)、遠隔転移(-)。
ステージIVA ①腫瘍数複数、②腫瘍径2cm超、③脈管侵襲(+)。リンパ節転移(-)、遠隔転移(-)。
または、①腫瘍数、②腫瘍径、脈管侵襲等にかかわらず、リンパ節転移(+)、遠隔転移(-)の場合。
ステージIVB ①腫瘍数、②腫瘍径、③脈管侵襲等にかかわらず、遠隔転移(+)、リンパ節転移(-)または(+)。

脈管侵襲があるかないかは、超音波やCT検査、血管造影検査などを行って判定します。

肝表面腫瘤

肝がんの腹腔鏡写真(肝表面腫瘤)

肝辺縁の腫瘤像

肝がんの腹腔鏡写真(肝辺縁の腫瘤像)


肝障害の進行度の指標

 肝障害がどの程度進行しているかは、肝がん治療法の重要な選択基準となります。次の5項目の検査所見について各項目別に重症度を求め、A、B、Cの3度に分類します。A、B、Cの順に重症となります。
 ①腹水の有無、②血清ビリルビン値(mg/dl)、③血清アルブミン値(g/dl)、④ICG R15(%)(緑色のインドシアニングリーン色素を注射して肝臓からの排泄能を調べる検査)、⑤プロトロンビン活性値(%)。

治療法の種類

 治療法にはいくつかの種類があります。以下に示します。

経皮的局所療法
①ラジオ波焼灼療法(RFA)
超音波画像でがんの位置を確認しながら、高周波発生装置につないだ電極針を腹壁からがんの部位に刺し(経皮的)、高周波のラジオ波を流してがんを焼き固めます。肝がんの局所治療の主流になっています。
②エタノール注入療法(PEIT)
同様に超音波観察の下にがん病巣に針を刺してエタノールを注入し、がんを凝固死滅させます。
③マイクロ波凝固療法(PMCT)
穿刺した針からラジオ波の代わりにマイクロ波を発生させてがんを熱凝固させます。効果の点で現在はほとんど行われなくなっています。
肝動脈化学塞栓療法(TACE)
細いカテーテルを足の付け根の大腿動脈から大動脈を経て肝動脈に挿入し、肝動脈からさらに枝別れしてがんの部位に行く細い動脈枝を塞栓物質(詰め物)で塞栓(閉塞)して血流を遮断します。そうしますとがんに行く栄養補給が絶たれてがんが死滅することになります。
肝細胞がんは、これまでは肝動脈血のみで栄養されて成長するものと見られていましたが、最近、門脈血(腹部臓器の血液を肝臓に運ぶ血管)もがん辺縁部の栄養に関与している症例の存在が明らかになってきました。したがって、がん部を栄養している肝動脈枝だけでなく、これと併走する門脈枝も塞栓することが推奨されます。
油性造影剤(リピオドール)と抗がん剤の混合液(リピオドールエマルジョン)を注入後、塞栓物質(多孔性ゼラチン粒)を注入します。がんが再び増大もしくは腫瘍マーカーが上昇した時には再施行することが勧められます。
肝動注化学療法
経皮的に鎖骨下動脈や大腿動脈を穿刺して肝動脈に細いカテーテルを挿入し、薬剤注入部と連結したカテーテルを皮下に埋め込み留置する装置(リザーバーという)を通して抗がん剤を計画的に反復注入あるいは持続注入します。塞栓療法のように肝動脈を詰めて閉塞することはしません。
肝切除術
肝切除はがんのある部分を確実に取り去ることができるので、肝がんに対する最も根治的な治療法です。手術適応は腫瘍因子と肝機能因子を組み合わせて判断します。
術後に肝不全を来たさないよう切除範囲を決めることが最も重要です。
肝移植
脳死肝移植と生体部分肝移植があり、わが国では主に後者が行われています。生体肝移植は健康なドナー(臓器提供者)の肝臓の一部を切除して移植しますので、倫理問題が起こります。

肝障害度の治療法選択基準「肝癌診療ガイドライン」(2009年版 日本肝臓学会)より引用


肝障害度AまたはBの場合
  1. 腫瘍が単発ならば大きさにかかわらず、肝切除が推奨されます。ただし、障害度B、大きさ2cm以内では経皮的局所療法も選択されます。局所療法の適応がある患者に対してはラジオ波焼灼療法が推奨されます。
  2. 腫瘍が2個または3個で腫瘍径が3cm以下なら、肝切除または経皮的局所療法が推奨されます。
  3. 腫瘍が2個または3個で腫瘍径が3cm超なら、肝切除または肝動脈(化学)塞栓療法が推奨されます。
  4. 腫瘍が4個以上の場合は肝動脈(化学)塞栓療法または肝動注化学療法が推奨されます。
肝障害度Cの場合
  1. 腫瘍数が3個以下で腫瘍径が3cm以内(および腫瘍が単発で腫瘍径が5cm以内)で、患者年齢が65歳以下ならば、肝移植が推奨されます。
  2. 腫瘍数が4個以上ならば、緩和ケアが推奨されます。(積極的ながん治療を行わずにがんによる痛みや苦痛を和らげ、あわせて精神的に安楽にする)

 なお、脈管侵襲のある肝障害度Aの症例では肝切除・肝動脈塞栓療法・肝動注化学療法が、肝外転移のある症例では化学療法が選択される場合があります。

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