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 腰痛を訴える整形外科領域の疾患のうち、症例の多いものについての治療法ガイドラインについて述べる。

1.筋、筋膜性腰痛症・ぎっくり腰・腰椎捻挫

 重い物を持ち上げたり、腰を急激に捻ったりした拍子に激痛が生ずる。定型的な症例では、脊椎の運動制限が生じ、起立、歩行が困難となる。ぎっくり腰を何回か繰り返しているうちに腰椎椎間板ヘルニアに進展していくことも多い事実から、椎間板の髄核が前述の動作で線維輪の外層および椎間板の靭帯などに分布する神経終末を刺激する事によると考えられる(下左図)。
治療は、多くの症例は、局所の安静(楽な姿勢で臥位をとらせ、少し落ち着いたらコルセット装着(下右図)にて歩行させる)、坐薬、投薬、湿布などの初期治療で軽快する。

椎間板断面 コルセット装着

2.腰椎椎間板ヘルニア

 腰椎椎間板の突出、脱出により生ずる腰痛、坐骨神経痛の代表的な疾患である。好発部位はL4/5間、次いでL5/S間であり、青壮年の男性に多い。

《 ヘルニア腫瘤の形態 》
ヘルニア腫瘤の形態

 治療は、

(1) 保存的療法
 急性期は局所の安静(楽な姿勢での臥位・コルセット装着)、投薬(消炎鎮痛剤、筋弛緩剤、坐薬、湿布など)。
急性期を過ぎたら、温熱療法などの理学療法、疼痛および臨床所見がなかなか軽快しない場合は、硬膜外ブロック、ルートブロックなどを行う。
(2) 手術療法
隆起するヘルニア 最近は手術を行う症例は少なくなっているが、ルート直下のヘルニアによる激痛例や、麻痺症状を呈している症例は、手術適応となる。
前方から行う場合、後方から行う場合があるが、後方から、椎弓の一部と黄色靭帯を切除し髄核を摘出する方法(Love法)が一般的である(右図)。近年、経皮的に髄核摘出を行う方法もある。その後はコルセット装着にて早期離床を行う。

3.腰椎分離辷り症(ようついぶんりすべりしょう)

腰椎分離辷り症 腰椎分離症は、成長期の活発な運動、特に腰椎の過度な屈伸運動により、関節突起間部に繰り返し外傷が加わって生ずるストレス骨折と考えられている(右図)。青少年のL5に好発する。
治療は、青少年の分離症は、腰痛が生じて間もなくであれば、保存的療法(スポーツ中止、硬性コルセット装着)で癒合が期待できる。分離辷り症の場合、

(1) 保存的療法
 分離部の神経根への動的刺激を抑え、腰下肢痛の軽減をはかる(軟性コルセット装着)。消炎鎮痛剤投与、ブロック療法を行う。
(2) 手術療法
 脊椎固定術を行う。後方固定、後側方固定、椎体間固定がある。神経根障害があれば、除圧術を行うのが一般的である。最近では、早期離床、骨癒合促進のため、instrumentationを併用する場合が多い。

4.変性腰椎辷り症

 変性辷り症は、椎弓の分離がなく、椎体が前方に辷っている状態をいう。中年の女性に多く、発生機序としては、後方支持要素(椎弓、椎間関節)の水平化などの解剖学的危険因子に前方要素(椎間板)の変性などが加わって辷りが発生すると考えられている。L4が好発部位である。この疾患は、腰部脊柱管狭窄症の原因疾患の一つである。
治療は、

(1) 保存的療法
 日常生活上の指導、理学療法、投薬、コルセット装着などの保存療法が主体となる。間欠跛行を伴う場合は、脊柱管狭窄症として治療を行う。

5.腰部脊柱管狭窄症

 脊柱管内神経組織(馬尾、神経根)と、周囲組織(骨、軟部組織)との相互関係が破綻し、神経症状が生じた状態(間欠跛行など)をいう。この疾患の病態は国際分類が広く用いられている。

《 腰部脊柱管狭窄の国際分類に基づく狭窄のタイプ 》
(Arnoldi, et al. : Clin. Orthop., 115:5, 1976より)
腰部脊柱管狭窄の国際分類に基づく狭窄のタイプ

 治療は、神経障害形式により自然経過が異なる。神経根障害は自然緩解傾向を有するが、馬尾障害は自然緩解が認められない。

《 腰部脊柱管狭窄の神経障害型式(横断模式図) 》
(菊地:日整会誌, 62:571, 1988より)
腰部脊柱管狭窄の神経障害形式
(1) 神経根障害 切除部分
  1. 保存的療法:
    日常生活指導、薬物療法、ブロック療法、装具療法などを組み合わせて行う。保存療法が無効な場合は手術適応となる。
  2. 手術療法:
    除圧術が基本で症例により不安定性があれば、固定術を併用する。
(2) 馬尾障害
 保存療法の効果は少なく、無効例は、病態をよく検討し、手術を行う。手術は、除圧術(右図)が基本で、不安定性がある場合は固定術を合併する。

 以上、腰痛をきたす主なる疾患について治療法ガイドラインについて述べた。

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